Приложение
к постановлению
Министерства здравоохранения
Республики Беларусь
01.07.2011 N 65
Форма
Штамп медико-реабилитационной
экспертной комиссии
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ ПРОГРАММА РЕАБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА
к акту освидетельствования медико-реабилитационной экспертной комиссии
от _____________ N _____________
1. Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) инвалида,
ребенка-инвалида (далее - инвалид) ________________________________________
2. Дата рождения __________________________________________________________
3. Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) законного
представителя инвалида ____________________________________________________
(заполняется при наличии законного представителя)
4. Место жительства (место пребывания) ____________________________________
телефоны __________________________________________________________________
5. Место работы (учебы), адрес ____________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Должность, профессия по месту занятости ________________________________
___________________________________________________________________________
7. Специальность, профессия, по которой получает (получил) образование
инвалид ___________________________________________________________________
8. Освидетельствован медико-реабилитационной экспертной комиссией (далее -
МРЭК) первично, повторно (нужное подчеркнуть).
9. Группа инвалидности (степень утраты здоровья) __________________ причина
инвалидности ______________________________________________________________
10. Дата наступления инвалидности _________________________________________
11. Индивидуальная программа реабилитации инвалида (далее - ИПР)
разработана впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до _____________
12. Нуждаемость в исключении воздействия неблагоприятных производственных
факторов __________________________________________________________________
13. Нуждаемость в организации специальных условий для получения образования
по рекомендуемым специальностям, профессиям _______________________________
14. Нуждаемость в создании необходимых условий для труда инвалида _________
___________________________________________________________________________
Критерии жизнедеятельности
Функциональный класс до реабилитации
Функциональный класс после реабилитации
Способность к самостоятельному передвижению
Способность к самообслуживанию
Способность к общению
Способность к ориентации
Способность контролировать свое поведение
Способность к обучению
Способность к трудовой деятельности
Способность к ведущей возрастной деятельности
Дата составления ИПР инвалида "__" _________________ 20__ г.
РАЗДЕЛ I
ПРОГРАММА МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
N
п/п
Перечень мероприятий
Срок проведения
Исполнитель
Отметка о выполнении или невыполнении (указать причину)
1
2
3
4
5
С содержанием настоящей программы медицинской реабилитации ознакомлен:
согласен, не согласен (нужное подчеркнуть).
_______________________ _______________ _________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)
Председатель МРЭК
_______________________ _______________ _________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)
М.П.
РАЗДЕЛ II
ПРОГРАММА ПРОФЕССИОНАЛЬНОЙ И ТРУДОВОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
1. Полученное (получаемое) образование ____________________________________
2. Последнее место работы _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Должность, профессия по последнему месту занятости ________________________
3. Дата увольнения ________________________________________________________
4. Причина увольнения _____________________________________________________
5. Учащийся, студент, слушатель учреждения образования ____________________
(наименование
_______________________________
учреждения образования)
6. Сведения о реабилитационных мероприятиях:
N
п/п
Перечень мероприятий
Срок проведения
Исполнитель
Отметка о выполнении или невыполнении (указать причину)
1
2
3
4
5
6.1
Освоение содержания образовательных программ
6.2
Нуждаемость в трудоустройстве по профессии, специальности (направление специальности, специализации)
6.3
Нуждаемость в адаптации к трудовой деятельности в профессии, должности ____________
6.4
Нуждаемость в оснащении рабочего места специальными приспособлениями для осуществления трудовой деятельности ____________________
С содержанием настоящей программы профессиональной и трудовой реабилитации
ознакомлен: согласен, не согласен (нужное подчеркнуть).
_______________________ _______________ _________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)
Председатель МРЭК
_______________________ _______________ _________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)
М.П.
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Отрывной талон к разделу II
"Программа профессиональной и трудовой реабилитации" ИПР
от _____________ N ____
1. Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) инвалида
___________________________________________________________________________
2. Дата составления программы _____________________________________________
3. Адрес МРЭК _____________________________________________________________
4. Зарегистрирован в качестве безработного для реализации ИПР _____________
5. Принят на работу по профессии, в должности с указанием квалификации
_________________ место работы ______________________ дата приема на работу
___________________________________________________________________________
6. Освоил (осваивает) содержание образовательной программы ________________
___________________________________________________________________________
наименование учреждения образования _______________________________________
получена профессия, специальность с указанием квалификации ________________
срок получения образования с ____________________ по ______________________
7. Меры содействия в трудоустройстве ______________________________________
8. Предоставление условий к использованию специальных технических
приспособлений ____________________________________________________________
9. Оценка результатов профессиональной и трудовой реабилитации ____________
___________________________________________________________________________
10. Особые отметки ________________________________________________________
Исполнитель
_______________________ _______________ _________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)
М.П.
РАЗДЕЛ III
ПРОГРАММА СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ
N
п/п
Перечень мероприятий
Срок проведения
Исполнитель
Отметка о выполнении или невыполнении (указать причину)
1
2
3
4
5
1
Социальная адаптация:
1.1
нуждаемость в коррекционных и развивающих мероприятиях ________
1.2
нуждаемость в обучении инвалида пользованию техническими средствами социальной реабилитации ____________________
1.3
нуждаемость в обучении навыкам самообслуживания ________________
1.4
нуждаемость в обучении навыкам самостоятельного проживания _____
2
Нуждаемость в постоянной посторонней помощи и уходе ______
3
Нуждаемость в социальном обслуживании ____________________
4
Нуждаемость в обеспечении техническими средствами социальной реабилитации _________
5
Нуждаемость в реабилитации средствами творчества, физической культуры и спорта
С содержанием настоящей программы социальной реабилитации ознакомлен:
согласен, не согласен (нужное подчеркнуть).
_______________________ _______________ _________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)
Председатель МРЭК
_______________________ _______________ _________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)
М.П.
---------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
Отрывной талон к разделу III
"Программа социальной реабилитации" ИПР
от _____________ N ___________
1. Фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется) инвалида
___________________________________________________________________________
2. Дата составления ИПР ___________________________________________________
3. Адрес МРЭК _____________________________________________________________
4. Дата регистрации программы исполнителем ________________________________
5. Название и адрес исполнителя ___________________________________________
6. Дата начала реализации программы _______________________________________
7. Дата завершения реализации программы ___________________________________
8. Программа выполнена: полностью, частично, не выполнена (нужное
подчеркнуть).
9. Причина невыполнения программы (указать) _______________________________
10. Оценка результатов социальной реабилитации ____________________________
11. Особые отметки ________________________________________________________
Исполнитель
_______________________ _______________ _________________________
(дата) (подпись) (фамилия, инициалы)
М.П.
|